• Trocanteritis: Todo lo que te interesa saber de la tendinopatía glútea

    La trocanteritis ó la tendinopatía glútea es la primera causa de dolor de cadera. Se presenta como dolor en la zona del trocánter mayor que puede extenderse por la parte lateral de la pierna.

    Esta patología está más presente en personas alrededor de los 40 años ó más, principalmente mujeres. Las personas que padecen trocanetritis ó tendinopatía glútea tienen dificultades para dormir del lado afectado, estando de pie, caminando, subiendo o bajando escaleras.

    Es una patología bastante complicada de solucionar, el 36% de los pacientes continúa con síntomas al año y el 25% 5 años después. Los pacientes con artrosis tienen mayor riesgo de continuar con síntomas pasado un año.

    El inicio del dolor es frecuentemente insidioso, tiende a empeorar con el tiempo y a veces se asocia con cambios en la carga de entrenamiento o actividad física, aunque puede ocurrir de forma aguda después de una fuerte contracción del abductor como la que ocurre durante un resbalón o caída o un acción deportiva contundente, como un paso lateral.

    El impacto de esta afección puede ser debilitante, ya que normalmente perturba el sueño y limita el rendimiento de muchas tareas funcionales. El dolor suele ser peor por la noche: esos afectado teniendo dificultad para dormir de lado. Esta puede tener una influencia negativa sustancial en la calidad del sueño. Otras funciones problemáticas incluyen tareas de carga de una sola pierna, como caminar, pararse sobre una pierna para vestirse y subiendo escaleras y montañas.

    La tendinopatía también informa con frecuencia dolor lateral de cadera y rigidez al extender la cadera al levantarse para ponerse de pie o caminar después de sentarse. Dolor al extender la cadera durante estas tareas también es común en la osteoartritis de cadera, pero una característica clave que diferencia estas patologías es que aquellos con osteoartritis de cadera tienen dificultad con manipulando zapatos y calcetines, mientras que aquellos con tendinopatía no.

    El dolor de cadera es una afección común e incapacitante que afecta a pacientes de todas las edades. El diagnóstico diferencial del dolor de cadera es amplio y presenta un desafío diagnóstico. Los pacientes a menudo expresan que su dolor de cadera se localiza en una de tres regiones anatómicas: la cadera y la ingle anteriores, la cadera y las nalgas posteriores o la cadera lateral.

    El dolor anterior de la cadera y la ingle se asocia comúnmente con patología intraarticular, como la osteoartritis y los desgarros del labrum de la cadera.

    El dolor posterior de la cadera se asocia con síndrome piriforme, disfunción de la articulación sacroilíaca, radiculopatía lumbar y, con menor frecuencia, pinzamiento isquiofemoral y claudicación vascular. 

    Se debe realizar una radiografía si se sospecha una fractura aguda, dislocaciones o fracturas por estrés. La radiografía simple inicial de la cadera debe incluir una vista anteroposterior de la pelvis y una vista lateral de la cadera sintomática en forma de pata de rana. La radiografía simple inicial de la cadera debe incluir una vista anteroposterior de la pelvis y una vista lateral de la cadera sintomática en forma de pata de rana. Se debe realizar una resonancia magnética si los antecedentes y los resultados de la radiografía simple no son diagnósticos. La radiografía simple inicial de la cadera debe incluir una vista anteroposterior de la pelvis y una vista lateral.

    Se debe realizar una resonancia magnética si los antecedentes y los resultados de la radiografía simple no son diagnósticos. La resonancia magnética es valiosa para la detección de fracturas traumáticas ocultas, fracturas por sobrecarga y osteonecrosis de la cabeza femoral. La artrografía por resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección para los desgarros del labrum. La resonancia magnética es valiosa para la detección de fracturas traumáticas ocultas, fracturas por sobrecarga y osteonecrosis de la cabeza femoral. La artrografía por resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección para los desgarros del labrum. Se debe realizar una resonancia magnética si los antecedentes y los resultados de la radiografía simple no son diagnósticos. La resonancia magnética es valiosa para la detección de fracturas traumáticas ocultas, fracturas por sobrecarga y osteonecrosis de la cabeza femoral.

    Exploración con el Test de Patrick para saber si es una trocanteritis:

    Calidad de vida:

    Un estudio de Angela Fearon en 2014 se compararon medidas de calidad de vida y funcionalidad entre pacientes con trocanteritis y pacientes que estaban esperando realizar una artroplastia de cadera por artrosis severa (cirugía para poner una prótesis total de cadera). En ambos era muy similar.

    ¿Afectación del tendón o bursa?

    Durante muchos años esta patología ha sido conocida como bursitis trocantérea. A día de hoy se denomina tendinopatía glútea (músculos glúteo medio y menor) al dolor y sensibilidad presente en el trocánter mayor.

    Diversos estudios de imagen como la ecografía y la RMN han reportado cambios en el tendón gluten sin cambios presentes en la bursa en la mayoría de pacientes.

    Sin embargo, en un estudio histológico realizado en 2015 se encontró un nivel más elevado de patología en la bursa así como una mayor cantidad de “substancia P” en comparación con el tendón en pacientes con dolor en el trocánter.

    ¿Cómo será el tratamiento de fisioterapia y/o osteopatía?:

    El enfoque del tratamiento dependerá de la irritabilidad de los síntomas y no tanto de la estructura afectada ya que en el contexto de la mayoría de clínicos es complicado conocer la fuente de los síntomas.

    ¿Qué factores asociados hay?

    Los pacientes con dolor trocantéreo presentan un mayor índice de masa corporal y una mayor circunferencia de cadera en comparación con controles asintomáticos.

    Se cree que la relación entre un índice de masa corporal mayor y la presencia de esta patología puede ser debido a una excesiva carga mecánica sobre los tendones y/o un elevado número de citoquinas pro-inflamatorias en el tejido patológico del tendón.

    Un exceso de carga en un tendón previamente comprometido por un mal estado metabólico podría ser un factor de riesgo plausible para provocar esta entidad en pacientes asintomáticos.

    El dolor trocantéreo se a visto relacionado con una alteración de la cinemática durante tareas de carga sobre una sola pierna y durante la marcha. Se ha encontrado diferencias en la fuerza muscular de los abductores de cadera y en el ángulo de aducción en la fase de apoyo. Esta excesiva aducción podría provocar una mayor compresión los tendones que se insertan en el trocánter mayor y perpetuar así el dolor en la zona lateral de la cadera.

    ¿Cómo se presenta?

    La tendinopatía glútea se presenta clínicamente como dolor y sensibilidad en la zona del trocánter mayor agravado por la presión en la zona con la palpación directa, durmiendo del lado afectado y en actividades funcionales que requieren de fase unen carga en un solo pie (unipodal) como caminar o subir escaleras.

    Es muy necesario realizar una buen y exhaustiva exploración de la columna lumbar y la articulación de la cadera para determinar si el dolor presente en el otro trocánter se origina en éste o proviene de una fuente a distancia.

    Es importante tener en cuenta que esta patología puede coexistir con otras fuentes de dolor como la columna lumbar y la articulación coxofemoral.

    ¿Cómo sabemos que no tiene ninguna implicación la columna lumbar?

    En la historia clínica reporta dolor lumbar además de dolor lateral en la pierna. El dolor del paciente se distribuye por un recorrido parecido al dermatoma y no a lo largo de cintila iliotibial como se ha reportado en pacientes con dolor trocantéreo.

    ¿Cómo sabemos que no tiene ninguna implicación la articulación coxofemoral?

    En la historia clínica reporta otras lesiones de cadera en el pasado o artrosis en otras articulaciones, dificultad al ponerse los zapatos y/o los calcetines.

    Exploración con el Test Greater trochanter Palpation (Test clínico de alta sensibilidad) para saber si tenemos una tendinopatía glútea:

    La palpación del trocánter mayor en decúbito lateral ha demostrado ser un test sensible para el diagnóstico de la tendinopatía glútea (hasta un 80 % de sensibilidad). Este test puede ser de utilidad en nuestro diagnóstico clínico como primer paso. Si el paciente no presenta dolor a la palpación del trocánter mayor, reducimos la probabilidad de que este padeciendo una tendinopatía gluten.

    Exploración con el Test de FADER-R (Test clínico de alta especificidad) para saber si tenemos una tendinopatía glútea:

    Test para el diagnóstico de la tendinopatía glúteo (hasta un 93,3 % de especificidad ) que consiste en realizar una flexión, aducción y rotación externa de cadera. Una vez en esta posición le pedimos al paciente que realice una rotación interna del cadera de forma isométrica (sin mover la pierna) pero haciendo fuerza. Buscamos la reproducción de los síntomas.

    Exploración con el Test de Single-leg (Test clínico extra) para saber si tenemos una tendinopatía glútea:

    Este test tiene un valor añadido porque podemos observar el control pélvico que tiene el paciente y estimar así la fuerza de la musculatura como el glúteo medio y menor. El paciente debe mantener la posición unipodal (en un solo pie) sin permitir una inclinación del tronco durante 30 segundos. Será positivo si se reproducen los síntomas.

    Patomecánica ó como funciona “mal” la mecánica humana:

    Como en otras tendinopatías, un incremento en las demandas del tendón y/o carga compresiva podría generar el inicio de síntomas en la estructura tendinosa.

    La carga compresiva del tendón parece ser un factor clave que involucraría más a las fibras profundas del tendón que a las superficiales.

    Parece ser que el glúteo medio en las mujeres tienen un brazo de palanca más corto y esto podría disminuir la eficiencia mecánica del músculo. Es posible que al tener menos “ventaja” mecánica en dicho músculo los sujetos utilicen una mayor aducción para producir una ventaja mecánica de los músculos abductores.

    Estas estrategias de movimiento podrían reducir la fuerza tensiones pero aumentar la fuerza de compresión sobre las fibras profundas del gluten medio y menor.

    Un exceso de aducción podría darse en movimientos bilaterales y unilaterales como:

    • sentadillas
    • subir escaleras
    • ponerse de pie estando sentado
    • etc

    ¿Cómo es el tratamiento de fisioterapia?

    Una parte del tratamiento se basa en minimizar las cargas de compresión sobre el tendón que se ejercen:

    • Presión directa
    • Aducción de cadera
    • Posiciones mantenidas y estiramientos

    Minimizar la exposición a:

    • Subir cuestas/escaleras a gran velocidad
    • Caminar con excesiva ADD de cadera
    • Correr, saltar, realizar marcha…

    Minimizar los momentos de ADD de cadera:

    • Exceso de ADD de cadera con inclinación del tronco
    • Carga de peso unilateral

    Otra parte del tratamiento se basa ejercicios, constan de 3 fases

    Fase 1: Familiarizar al paciente con los ejercicios

    1. Activaciones de baja carga
    2. Control pélvico durante ejercicios de carga
    3. Ejercicios de carga de los abductores en el plano frontal

    Fase 2: Empezamos a realizar ejercicios con carga en el tendón

    1. Seguimos con activaciones de baja carga
    2. Seguimos con ejercicios de carga de los abductores en el plano frontal
    3. Control pélvico añadiendo ejercicios unilaterales

    Fase 3: Empezamos aumentar la carga de forma gradual

    1. Calentamiento con mini-squats
    2. Aumentamos los ejercicios en el plano unilateral
    3. Aumentamos progresivamente los parámetros del ejercicio (número de repeticiones, frecuencia, intensidad, etc..)

    Para acabar:

    Puedes ver en este estudio (tienes el link abajo) que tiene como objetivo  comparar los efectos de un programa de fisioterapia en educación sobre el manejo de la carga más ejercicio o el uso de inyecciones de corticosteroides en tendinopatía glútea.

    Conclusiones del estudio:

    1. La educación más el ejercicio y el uso de inyecciones de corticosteroides dieron como resultado tasas más altas de mejoría global informada por el paciente y menor intensidad del dolor que sin tratamiento a las ocho semanas.
    2. La educación más el ejercicio funcionó mejor que el uso de inyecciones de corticosteroides. A las 52 semanas de seguimiento, la educación más el ejercicio condujeron a una mejor mejora global que el uso de inyecciones de corticosteroides, pero no hubo diferencia en la intensidad del dolor. Estos resultados apoyan a la EDX como un enfoque de manejo eficaz para la tendinopatía glútea.

    “Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial”. BMJ 2018361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1662 (Published 02 May 2018)

     

    Escríbenos a jlpenades@fisioterapeutes.org, a través de este formulario de contacto, o llámanos al número de teléfono +34 669 239 717 para pedir cita y solucionar tu Trocanteritis!!!

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